Schwangerschaftsabbruch, pränatale Diagnostik und intrauterine Therapie

H. Schneider

Zusammenfassung. Wegen der engen Symbiose zwischen Mutter und Kind , die charakteristisch für die Schwangerschaft ist, können sich Interessenskonflikte zwischen den beiden Individuen entwickeln. Konflikte, bedingt durch die Bedrohung der mütterlichen Gesundheit einerseits und das Recht des Fetus auf Leben, stellen Ausnahmesituationen dar und können in der Regel ohne Opferung der Fetus gelöst werden. Bei unerwünschten Schwangerschaften stellt sich die Frage nach der Priorität von dem Recht der Mutter auf Autonomie und Wahrung ihrer psychosozialen Gesundheit und dem Recht auf Leben des Fetus. Auch die frühzeitige Diagnose eines kranken Fetus mit Aussicht auf ein schwerbehindertes Kind kann bedingt durch die psychische Belastung - als Bedrohung der mütterlichen Gesundheit aufgefaßt werden. Die gesetzlichen Vorgaben zur Lösung dieser Konflikte variieren zwischen verschiedenen Ländern und unterliegen ihrerseits Anpassungen und Veränderungen. In Anbetracht der verschiedenen kulturellen und religiösen Einflüsse moderner Gesellschaften kann es keinen übergreifenden Konsens zur Lösung dieser Konflikte geben, und die Entscheidung wird im Einzelfall in Abhängigkeit von den moralischen und religiösen Auffassungen der Betroffenen unter Beachtung der rechtlichen Rahmenbedingungen gefällt. In der Schweiz ist nach wie vor eines der ältesten und restriktivsten Gesetze über den Schwangerschaftsabbruch gültig, das eine Unterbrechung nur in Situationen ernsthafter Bedrohung des Lebens oder der Gesundheit der Mutter nach entsprechender Bestätigung durch einen medizinischen Fachexperten zuläßt. Die Anwendung bzw. die Auslegung des Gesetzes hat in den letzten 50 Jahre eine erhebliche Ausweitung erfahren und in der Mehrzahl der Kantone wird die psychosoziale Notlage im Zusammenhang mit einer unerwünschten Schwangerschaft als ernste Bedrohung der Gesundheit der Mutter akzeptiert, so daß der Schwangerschaftsabbruch straffrei ist. Dem Parlament liegt eine neue Initiative zur Anpassung des Gesetzes an die herrschende Rechtspraxis vor, in dem der straffreie Schwangerschaftsabbruch bis zu 14 Wochen nach der letzten Periode auf Wunsch der Frau gefordert wird. Jenseits dieses Zeitpunkt wird dem Recht des Fetus auf Leben zunehmend Gewicht eingeräumt, so daß die Priorität des Rechtes der Mutter auf Autonomie und Selbstbestimmung nicht mehr gegeben ist. Der Schwangerschaftsabbruch beschränkt sich jenseits von 14 Wochen in der Regel auf Fälle mit schwerer nachgewiesener Pathologie des Fetus. Nach Erreichen der extrauterinen Lebensfähigkeit des Fetus (22-24 Wochen) wird der Abbruch auch bei nachgewiesener Pathologie des Fetus zunehmend restriktiv gehandhabt und beschränkt sich auf die Fälle mit schwerer Pathologie ohne Aussicht auf ein extrauterines Überleben oder ein Minimum an kognitiver Entwicklungsfähigkeit wie etwa bei Trisomie 13, 18, Anencephalus oder beidseitiger Nierenagenesie.

Durch die Fortschritte der pränatalen Diagnostik ist eine präzise Abklärung fetaler Erkrankungen mit detaillierter Beurteilung der Prognose möglich. Die Methoden der Molekularbiologie ermöglichen den Nachweis oder Ausschluß von genetischen Erkrankungen wie auch von Virusbefall fetaler Zellen, so daß die Entscheidung für einen Schwangerschaftsabbruch in diesen Fällen nicht mehr auf Grund von Wahrscheinlichkeitsangaben, sondern abgestützt auf den definitiven Nachweis diskutiert werden kann.

Die fetalen Erkrankungen, die einer intrauterinen Behandlung zugängig sind, bilden eine zunehmend länger werdende Liste, die mit der Transfusion von Blut bei Hämolyse wegen Rhesusinkompatibilität begonnen hat. Dazu kommt eine Reihe chirurgischer Eingriffe wie die Laserkoagulation kommunizierender Gefäße beim Zwillingstransfusionssyndrom oder die Ableitung von Flüssigkeit aus verschiedenen Körperhöhlen des Fetus in die Amnionhöhle. Diese Eingriffe werden unter Ultraschallsicht durchgeführt. Größere Eingriffe, die eine Eröffnung des Uterus erforderlich machen, beschränken sich auf Zwerchfellhernien, die Entfernung großer Teratome sowie auch die Behebung obstruktiver Uropathien. Die Erfolgsrate dieser invasiven Eingriffe, die nur in wenigen Zentren durchgeführt werden, bleibt begrenzt. Medizinische Behandlungen des Fetus können durch Verabreichung von Medikamenten an die Mutter mit transplazentarem Übertritt zu dem Fetus oder durch direkte Injektion in Nabelschnurgefäße erfolgen. Die häufigste Indikation stellen Tachyarrhythmien mit Herzinsuffizienz des Fetus dar.

Schlüsselwörter: Schwangerschaftsabbruch - Pränatale Diagnostik - Intrauterine Therapie


Ethische Grundlagen

Während der Schwangerschaft besteht eine Symbiose zwischen Mutter und Kind mit enger körperlicher Verbundenheit von 2 Lebewesen und direkter Abhängigkeit des Fetus von der Mutter. Wenn auch die große Mehrzahl der werdenden Mütter nur zu gerne bereit ist, ihre persönlichen Interessen der Sicherstellung des Wohlergehens des Kindes unterzuordnen, gibt es Situationen, in denen Frauen den eigenen Interessen Vorrang einräumen, und es ergeben sich schwierige medizin-ethische Fragen. Das Kind hat keine Möglichkeit, seine Interessen zu verteidigen, und ist auf den Rechtsschutz des Gesetzes angewiesen.

In der folgenden Übersicht sind einige typische Situationen aufgelistet, in denen Schwangere ihr Eigeninteresse höher stellen als das Wohlergehen des Embryos oder Fetus. Interessenkonflikte zwischen Mutter und Fetus und Auswirkungen auf den Fetus

  • Psychosoziale Notlage bei unerwünschter Schwangerschaft -> Abort Fehlbildung des Fetus -> Abort
  • Ablehnung medizinischer Behandlung oder eines Kaiserschnittes im Interesse des Fetus -> Asphyxie
  • Konsum von Drogen, Nikotin, Alkohol -> Diverse Schädigungen
  • Vorzeitige Schwangerschaftsbeendigung wegen mütterlicher Erkrankung ->Frühgeburt

So können psychosoziale Gründe zur vollständigen Ablehnung einer unerwünschten Schwangerschaft führen, oder eine Schwangerschaft wird wegen fetaler Fehlbildungen nicht akzeptiert, und der induzierte Abort mit Zerstörung des Lebens des Embryos oder Fetus wird zum Ausweg. Die Verweigerung von Behandlungen oder chirurgischen Eingriffen, wie etwa ein Kaiserschnitt, kann schwerwiegende Schäden oder sogar den Tod des bedrohten Fetus zur Folge haben; man könnte diesen Tatbestand als passive Tötung im Gegensatz zu der aktiven Tötung beim Abort bezeichnen. Mangelnde Beachtung von ärztlichen Empfehlungen wie die Vermeidung von schädlichen Verhaltensweisen, wie etwa der Konsum von Alkohol, Drogen, Nikotin etc. müssen als Fahrlässigkeit und grobe Verletzung der Sorgfaltspflicht der Schwangeren gegenüber ihrem ungeborenen Kind angesehen werden. Die durch mütterliche Erkrankungen entstehenden Konflikte sind in der Regel lösbar, da die Fälle, in denen eine mütterliche Erkrankung eine unmittelbare Beendigung der Schwangerschaft notwendig macht, seltene Ausnahmen darstellen. In der Regel kann durch die vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft nach Erreichen der Lebensfähigkeit des Fetus ein Kompromiß zwischen den Interessen der Mutter und dem Recht auf Leben des Fetus erzielt werden.

In Anbetracht der Tatsache, daß das Recht auf Leben das höchste Gut in unserer Gesellschaft darstellt und daß dieses Recht vorbehaltlos zu schützen ist, stellt die Ablehnung eitler Schwangerschaft mit dem Wunsch zur Wahrung der Interessen der Mutter einen unlösbaren Konflikt dar. Dem Recht des Fetus auf Leben stehen verschiedene Ansprüche auf seiten der Mutter gegenüber, z. B. das Recht auf persönliche Autonomie, Selbstbestimmung und Schutz der körperlichen Unversehrtheit und Gesundheit. Für die Beantwortung der Frage, ob die Zerstörung von ungeborenem Leben zum Schutze von Rechten der Mutter ethisch vertretbar ist, wird es kaum je einen umfassenden Konsens geben. Bedingt durch die Pluralität der kulturellen und religiösen Strömungen in unserer Gesellschaft, variiert das relative Gewicht moralischer Werte; die Lösung des Konflikts zwischen den Rechten des ungebore4en Kindes und den Rechten der Mutter muß in jedem Einzelfall gesucht und definiert werden, wobei den gesetzlichen Rahmenbedingungen sowie den persönlichen Wertvorstellungen der Beteiligten Rechnung getragen werden muß. (Zu den Beteiligten gehören neben der schwangeren Frau und dem Kindsvater auch die Ärzte sowie das medizinische Personal, denen die Aufgabe der Durchführung des Schwangerschaftsabbruchs zufällt). Die relative Wertigkeit der Rechte von Mutter und Kind stellt ein Kontinuum dar, bei dem mit zunehmender Schwangerschaftsdauer und steigendem Entwicklungsgrad des Fetus die Rechte der Mutter in den Hintergrund treten und das Recht des Ungeborenen auf Leben immer mehr an Gewicht gewinnt (Abb. 1).


Abb. 1. Intressenkonflikt zwischen Mutter und Fetus

An den beiden Endpunkten dieses Kontinuums besteht weitgehender Konsensus in der Gewichtung der Rechte. Die Frage der Selbstbestimmung der Frau stellt sich bereits vor Beginn der Schwangerschaft, und das Recht auf Verhütung der ungewollten Schwangerschaft durch den Einsatz moderner Verhütungsmethoden ist weitgehend unbestritten. Am anderen Ende dieses Kontinuums steht der lebensfähige Fetus gegen Ende der Schwangerschaft, dessen Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit unantastbar ist. Entlang dieses von den zwei Endpunkten begrenzten Kontinuums bestehen große Unterschiede in der relativen Wertigkeit der Rechte von Mutter und Kind; der durch die Gesetze vorgegebene rechtliche Rahmen läßt einen beträchtlichen Spielraum für unterschiedliche individuelle Einstellungen und Entscheidungen. Während der ersten 3 Monate der Schwangerschaft besteht die Tendenz, den mütterlichen Rechten auf Autonomie und Selbstbestimmung Priorität einzuräumen, selbst wenn die Wahrung dieser Rechte nur durch eine Beendigung der Schwangerschaft und damit durch die Zerstörung des ungeborenen Lebens sichergestellt werden kann.

Im 2. Schwangerschaftsdrittel wird eine mit einer ungewollten Schwangerschaft entstehende psychosoziale Notlage nicht mehr ohne weiteres als Berechtigung für einen Schwangerschaftsabbruch akzeptiert. In diesem Zeitabschnitt sollten die Abbrüche auf Feten mit Fehlbildungen oder Erkrankungen beschränkt werden, wobei die dadurch gegebene psychische Belastung der Schwangeren die eigentliche Indikation darstellt. Infolge der eindrücklichen Fortschritte der neonatologischen Intensivmedizin wurde der Zeitpunkt der extrauterinen Lebensfähigkeit des Fetus in die ersten Wochen der zweiten Schwangerschaftshälfte vorverlagert. Nach Erreichen eines Entwicklungszustandes, der mit dem Überleben des Fetus außerhalb des Uterus vereinbar ist, stößt die Terminierung von Schwangerschaften mit Tötung auch von Feten mit Fehlbildungen auf breite Ablehnung und kann nur in Ausnahmesituationen von schwerer fetaler Pathologie ohne Chancen eines Überlebens gerechtfertigt werden.

Gründe für die erneute Belebung der Debatte um den Schwangerschaftsabbruch

Eine Reihe von Veränderungen wie etwa die Neuanpassung der gesetzlichen Rahmenbedingungen, haben zu einem erneuten Aufflammen der Debatte um den Schwangerschaftsabbruch geführt. In Deutschland galten für die alte Bundesrepublik sowie die ehemalige DDR unterschiedliche Gesetze, so daß mit der Wiedervereinigung eine Angleichung und Neufassung eines gemeinsamen Gesetzes notwendig wurde. In der Schweiz ist die Debatte um die Neufassung des gültigen Gesetzes, das auf das Jahr 1938 zurückgeht, in vollem Gange und wird demnächst Gegenstand entsprechender Diskussionen in den zwei Kammern des Parlamentes sein. Rasche Fortschritte im Bereich der Pränataldiagnostik, insbesondere der Einsatz von modernen molekularbiologischen Technologien, machen die frühzeitige Erkennung der Mehrzahl von genetischen Defekten immer wahrscheinlicher. Die Möglichkeit der Durchführung dieser Analysen anhand von fetalen Zellen, die aus dem mütterliche Blut gewonnen werden können, eröffnet die Perspektive einer breiten Anwendung der pränatalen Diagnose. Daraus könnte eine beträchtliche Zunahme der Anzahl der Schwangerschaftsabbrüche wegen genetischer Defekte resultieren [7]. Schließlich ist die Problematik von Schwangerschaftsabbrüchen zum fortgeschrittenen Zeitpunkt durch die Entwicklungen der Neonatologie in besonderem Masse aktuell geworden, die Frage des Fetozids, d.h. die intrauterine Tötung des Fetus vor Einleitung der Geburt, hat verständlicherweise zu einer stark emotional geprägten Diskussion geführt.

Im folgenden sollen einige Aspekte der Diskussion im Zusammenhang mit der Neufassung des Gesetzes in der Schweiz vorgestellt werden und Vergleiche zu entsprechenden Diskussionen in anderen Ländern, insbesondere in Deutschland, gezogen werden. Abschließend sollen dann noch einige Aspekte der Entwicklung der pränatalen Diagnostik und der intrauterinen Therapie als Alternative gegenüber der Schwangerschaftsbeendigung zumindest bei einigen Erkrankungen des Fetus erläutert werden.

Diskussion über die Neufassung des Gesetzes zum Schwangerschaftsabbruch in der Schweiz

Das geltende Gesetz über den Schwangerschaftsabbruch ist Bestandteil des Strafgesetzes, das auf das Jahr 1938 zurückgeht [13]. Die einzige rechtlich anerkannte Begründung für den straffreien Schwangerschaftsabbruch sind Zustände, die eine ernste Bedrohung des Lebens oder der Gesundheit der Mutter darstellen und die auf anderem Wege nicht abgewendet werden können. Die medizinische Indikation ist durch einen entsprechenden Experten zu stellen, der in der Lage ist, die Bedrohung des Lebens bzw. der Gesundheit der Mutter zu beurteilen, und der unabhängig von dem Arzt sein muß, der den Schwangerschaftsabbruch durchführen soll. Seit der Verabschiedung des Gesetzes sind 50 Jahre vergangen, und in unserer Gesellschaft haben tiefgreifende Veränderungen stattgefunden. Insbesondere wird den Rechten des Individuums, wie etwa dem Recht auf persönliche Autonomie und Selbstbestimmung, ein sehr viel höherer Stellenwert beigemessen. Darüber hinaus reicht unser Verständnis des Begriffs Gesundheit heute weit über die konventionelle medizinisch-somatische Definition früherer Jahre hinaus und schließt auch den Zustand psychosozialen Wohlbefindens ein. Diese zwei Veränderungen haben dazu geführt, daß das bestehende Gesetz eine zunehmende Ausweitung der Interpretation erfahren hat; in mehreren Kantonen wird auch die psychosoziale Notlage infolge einer unerwünschten Schwangerschaft als Bedrohung der mütterlichen Gesundheit verstanden, während in den vorwiegend katholischen Kantonen an einer restriktiven Interpretation und Anwendung des Gesetzes festgehalten wird. Diese Diskrepanz zwischen der ursprünglichen Bedeutung des Gesetzes und dessen Interpretation im heutigen Alltag sowie die Diskrepanz in der Anwendung des Gesetzes in verschiedenen Landesteilen geben zunehmend Anlaß zu Diskussionen, in denen das allgemeine Unbehagen über die herrschende Rechtsunsicherheit zum Ausdruck kommt. Auf politischer Ebene wurden verschiedene Vorstöße gemacht. 1985 wurde eine Initiative "Recht auf Leben" mit vorbehaltlosein Schutz des Embryos und des Fetus beginnend mit der Konzeption eingebracht. Danach wäre der Schwangerschaftsabbruch praktisch verboten mit Ausnahme von Einzelfällen, in denen eine tatsächliche unmittelbare Bedrohung des mütterlichen Lebens nachgewiesen werden kann. Diese Initiative wurde in einer Volksabstimmung von einer breiten Mehrheit abgelehnt, was gleichzeitig als indirekte Zustimmung zu der bestehenden Praxis einer liberaleren Interpretation des Gesetzes gedeutet wurde. 1995 wurde eine neue Gesetzesinitiative gestartet, in der eine Fristenlösung, d.h. die freie Entscheidung der Frau für oder gegen die Schwangerschaft bis zu einem Gestationsalter von 14 Wochen nach der letzten Periode, vorgeschlagen wird. Jenseits dieses Zeitpunktes bleibt die bestehende Regelung der medizinischen Indikation in Kraft, wobei keine zeitliche Limitierung für den medizinisch indizierten Schwangerschaftsabbruch besteht. Die Fristenlösung kann als Ausdruck der wachsenden Anerkennung der Unabhängigkeit des Individuums gewertet werden, und die Entscheidung für oder gegen eine Schwangerschaft wird selbst nach Eintritt der Schwangerschaft in den Verantwortungsbereich der betroffenen Frau verlagert, anstatt sie zu zwingen, auch unerwünschte Schwangerschaften auszutragen. Auf der anderen Seite wird durch die Limitierung der freien Entscheidung durch die Frau in Form einer Frist dem zunehmenden Gewicht des Rechtes des Fetus auf Leben mit zunehmender Schwangerschaftsdauer Rechnung getragen. Nach Erreichen der Lebensfähigkeit des Fetus hat dieses Recht mit wenigen Ausnahmen eindeutig Vorrang vor den Rechten der Mutter. Die Frage einer pflichtmäßigen Beratung der Frau vor Durchführung des Schwangerschaftsabbruchs wird intensiv diskutiert. Der von der Rechtskommission des Parlaments verabschiedete Entwurf, der Grundlage für die Debatte im Parlament sein wird, sieht keine pflichtmäßige Beratung vor. Dabei hat sich die Auffassung durchgesetzt, daß eine pflichtmäßige Beratung eine nicht zumutbare Einschränkung der Selbstbestimmung der Frau darstellt [10]. Andererseits kann kein Zweifel daran bestehen, daß die Mehrzahl der Frauen in der akuten Streßsituation der unerwarteten und unerwünschten Schwangerschaft eine rasche Lösung des Problems mit vorschnellem Entscheidung für den Abbruch sucht, ohne sich über die Auswirkungen insbesondere auch für die eigene Entwicklung und das zukünftige Leben im klaren zu sein. Die Hilfe durch eine entsprechende wertfreie Beratung geht verloren, wenn diese lediglich auf freiwilliger Basis angeboten wird. Das neue Gesetz in Deutschland sieht eine pflichtmäßige Beratung vor, wobei die Entscheidung für oder gegen die Schwangerschaft nach erfolgter Beratung von der Frau selbst getroffen wird. Diese Debatte wurde kürzlich wieder höchst aktuell durch die Intervention des Papstes, die den von der katholischen Kirche betriebenen Beratungsstellen die Ausstellung des vom Gesetz geforderten Beratungsscheins untersagt.

Während in Deutschland das bis 1995 gültige Gesetz eine spezielle "embryopathische" Indikation für den Abbruch von Schwangerschaften wegen Mißbildungen des Fetus vorsah und diese Abbrüche bis 22 Wochen nach der letzten Periode befristet waren, kennt das Schweizer Gesetz diese besondere Indikation nicht. Auch bei fetalen Mißbildungen sind die Auswirkungen auf die Gesundheit der Mutter entscheidend für den Schwangerschaftsabbruch; eine entsprechende psychische Belastung kann als schwere Beeinträchtigung der Gesundheit angesehen werden, so daß dem Wunsch nach Schwangerschaftsabbruch entsprochen werden kann. Der Wegfall der embryopathischen Indikation in der Neufassung des Gesetzes von 1995 hat in der BRD zu erheblichen Diskussionen geführt, insbesondere weil damit auch die zeitlich Befristung für den Schwangerschaftsabbruch aufgehoben wurde. Diese Diskussion wurde durch das Thema Fetozid erheblich verschärft. Infolge der raschen Fortschritte in der neonatalen Intensivmedizin ist heute ein extrauterines Überleben bereits bei 22-24 Wochen möglich. Damit kommt es zu einer erheblichen Überlappung der Zeitabschnitte, in denen späte Abbrüche durchgeführt werden und dem Bereich, in dem der Fetus zumindest theoretisch bereits extrauterin lebensfähig ist. Eine Geburtseinleitung im Sinne eines Aborts wegen fetaler Pathologie könnte somit zur Geburt eines lebenden Kindes führen, dem eine entsprechende medizinische Betreuung gewährt werden muß, solange realistische Chancen auf ein Überleben bestehen. Um dieser Konfliktsituation auszuweichen, wurde die Tötung des Fetus in utero vor der Geburtseinleitung vorgeschlagen. Dieses Konzept hat zu einer heftigen Diskussion in der BRD geführt; Ärzte, die einen Fetozid durchführen, wurden mit den Grenzsoldaten der ehemaligen DDR verglichen, die auf staatlichen Befehl auf Flüchtlinge geschossen haben. Es wurde auch der Vergleich mit der Tötung von behinderten Kindern oder Erwachsenen während des Naziregimes gezogen [15]. Ärzten und insbesondere Gynäkologen wurde gesamthaft der Vorwurf gemacht, daß sie sich kritiklos in den Dienst des Staates stellen und durch die Ausführung entsprechender Verordnungen grundlegende ethische Prinzipien ihres Berufsstandes verletzen [6]. Diese Vorwürfe müssen als abwegig bezeichnet werden, da die Vergleichbarkeit mit den genannten Situationen nicht besteht.

Aus ethischer Sicht erscheint die Rechtfertigung einer speziellen embryopathischen Indikation mehr als fragwürdig. Es könnte dadurch impliziert werden, daß die Tötung des Fetus in gewissem Grade entschuldbar ist, da sie im Interesse des Fetus erfolgt, in dem Sinne daß dem Fetus oder dem Kind nach der Geburt übermäßiges Leiden erspart wird. Es darf kein Zweifel daran bestehen, daß auch der embryopathisch indizierte Abort in erster Linie den Interessen der Mutter dient und das Recht des Kindes auf Leben grob verletzt wird. In diesem Sinne erscheint die Bereinigung des deutschen Gesetzes mit Elimination des Sonderfalles der embryopathischen Indikation durchaus logisch.

Was die Rolle des Arztes und anderer Mitglieder medizinischer Berufe anbetrifft, so haben sie ohne Frage das Recht auf Respekt vor ihren eigenen religiösen und moralischen Überzeugungen und die Ausführung des Schwangerschaftsabbruchs; oder die aktive Beteiligung kann nur auf freiwilliger Basis erfolgen. Ferner sind die Fachgesellschaften der beteiligten medizinischen Spezialgebiete wie Gynäkologie und Geburtshilfe, Pränatalmedizin, Genetik und Neonatologie aufgefordert, klare Richtlinien für den späten Schwangerschaftsabbruch zu formulieren, um eine liberale Interpretation der medizinischen Indikation zum fortgeschrittenen Zeitpunkt während der Schwangerschaft zu verhindern [9]. Nach Überschreiten der Grenze der Lebensfähigkeit wird der Fetus zum Patienten, und das Fehlen einer intrauterinen Therapie darf nicht länger Rechtfertigung für eine aktive Tötung sein [2, 4]. Schwangerschaftsabbrüche müssen auf seltene Ausnahmen mit schweren nichtlebensfähigen Fehlbildungen des Fetus wie etwa ein Anenzephalus, Nierenagenesie sowie bestimmte Chromosomenanomalien, insbesondere 13 und 18, beschränkt werden. Darüber hinaus bedürfen diese Fälle einer intensiven Beratung; gemeinsam mit dem betroffenen Paar muß die beste Lösung unter Berücksichtigung der verschiedenen Interessen gesucht werden. Ein Abbruch wegen einer Trisomie 21 ist nach Erreichen der extrauterinen Lebensfähigkeit nicht vertretbar. Andere Länder wie England und Holland haben deutlich gezeigt, daß durch entsprechende Richtlinien sichergestellt werden kann, daß der Abbruch in den Situationen mit fortgeschrittenem Schwangerschaftsalter auf Ausnahmefälle beschränkt bleibt [3, 11]. Dies entspricht auch den Erfahrungen in der Schweiz.

Medizinische Indikationen im eigentlichen Sinne beschränken sich auf wenige Fälle lebensbedrohlicher Erkrankungen der Mutter. In der Mehrzahl der Fälle kann der Zeitpunkt der Schwangerschaftsbeendigung hinausgeschoben werden, bis der Reifezustand des Fetus gute Überlebenschancen bietet. Bei einem Gestationsalter von 28-30 Wochen nach der letzten Periode scheint für diese Fälle ein Gleichgewicht zwischen mütterlichem und kindlichem Interesse gegeben zu sein.

Pränatale Diagnostik

Der Bereich der pränatalen Diagnostik hat sich zu einem wichtigen Teilgebiet der modernen Geburtshilfe und Schwangerschaftsbetreuung entwickelt. Die verschiedenen diagnostischen Interventionen können in nichtinvasive und invasive Teste unterteilt werden (s. Übersicht).

Nichtinvasisve Teste:

  • Ultraschall,
  • Doppler,
  • Hormonbestimmung (HCG, AFP, unkonjugiertes Oestriol) im mütterlichen Blut.

Invasive Teste:

  • Chorionzotten-/plazentabiopsie,
  • Amniozentese,
  • Cordozentese,
  • Gewebsbiopsie.

Die nichtinvasiven Techniken werden häufig auch als Screeningteste verwendet, um unter normalen Schwangerschaften Risikofälle herauszufinden, die dann durch diagnostische Teste im engeren Sinne abgeklärt werden. Die diagnostischen Teste sind häufig invasiv, wie etwa eine Chorionzottenbiopsie, die Amniozentese oder aber auch die Punktion der fetalen Nabelschnur mit Entnahme von fetalem Blut. Das mit Hilfe der invasiven Teste gewonnene fetale Zell- bzw. Gewebsmaterial wird speziellen Analysen zugeführt, mit denen je nach Risikofaktoren Chromosomenanomalien, nicht chromosomal bedingte genetische Defekte oder Infektionen diagnostiziert werden. Auch mit Hilfe des Ultraschalls festgestellte Fehlbildungen oder Wachstumsretardierung können Grundlage für eine invasive Diagnostik sein. Es bleibt für alle mit der pränatalen Medizin befaßten Personen in hohem Masse unbefriedigend, daß den hochentwickelten Möglichkeiten der Diagnostik nach wie vor nur sehr begrenzte Möglichkeiten der Therapie fetaler Pathologien gegenüberstehen. Neben der Erkennung von Krankheiten gehört es zur zentralen Aufgabe des Arztes zu heilen oder zumindest Leiden von Patienten zu vermindern. Der Geburtshelfer ist dabei immer zwei Patienten gleichzeitig verpflichtet, Fetus und Mutter, und nach Feststellen einer schweren Pathologie des Fetus ohne therapeutische Möglichkeiten ergibt sich für ihn nicht selten die spezielle Situation, daß er durch die primäre Wahrung der Interessen von Mutter oder Fetus unvermeidlich die Interessen des anderen verletzen muß. Er kann somit seiner Grundverpflichtung als Arzt, all seinen Patienten eine bestmögliche Behandlung zukommen zu lassen, nicht erfüllen.

Es sollte jedoch an dieser Stelle betont werden, daß die moderne pränatale Diagnostik mehr zu bieten hat als die Alternative zwischen der Annahme eines kranken oder behinderten Kindes oder den Abbruch der Schwangerschaft. Die wichtigsten Ziele der pränatalen Diagnostik sind der Ausschluß von Verdachtsdiagnosen, die aufgrund der Screeningmethoden gestellt werden oder aber aus der Anamnese mit Geburt eines Kindes mit einer genetischen Erkrankung in einer vorausgegangenen Schwangerschaft abgeleitet werden. Der Ausschluß einer derartigen Bedrohung stellt insbesondere für Risikofrauen eine erhebliche Entlastung dar und wirkt sich auf den weiteren Schwangerschaftsverlauf positiv aus.

Wann immer eine Erkrankung des Fetus nachgewiesen wird, kann durch die Möglichkeiten der modernen Pränataldiagnose eine Spezifizierung der Ätiologie, geliefert werden. Eine Anzahl von Organfehlbildungen, wie Herzfehler, eine Omphalozele oder ein generalisierter Hydrops des Fetus und auch eine schwere Beeinträchtigung des Wachstums sind gehäuft mit Chromosomenanomalien verknüpft; der Nachweis einer gleichzeitig bestehenden Chromosomenanomalie bedeutet eine dramatische Verschlechterung der Prognose. Basierend auf der genauen Kenntnis der Diagnose bietet sich in Einzelfällen die Möglichkeit einer pränatalen Therapie. Darüber hinaus kann die Diagnose Grundlage für die genaue Festlegung des optimalen Zeitpunktes einer vorzeitigen Entbindung sowie die Schaffung der Rahmenbedingungen, wie etwa die Planung der Geburt in einem perinatalen Zentrum, in enger Abstimmung mit Neonatologen oder auch Kinderchirurgen sein, was für das weitere Schicksal des Neugeborenen von entscheidender Bedeutung sein kann.

Durch den schnellen Nachweis von gleichzeitig bestehenden Chromosomenanomalien kann wegen der damit gegebenen erheblichen Verschlechterung der Prognose für den Fetus auf weitere belastende Maßnahmen mit Risiken für die Mutter, wie etwa eine Kaiserschnittentbindung oder aber eine Tokolyse zur Schwangerschaftsverlängerung, verzichtet werden. Mit Hilfe der Plazentabiopsie ist es möglich, innerhalb von 1-2 Tagen eine Karyotypbestimmung abzuschließen.

Besonders hervorzuheben ist, daß Schwangerschaftsabbrüche, die wegen schwerer fetaler Pathologie vorgenommenen werden, dank der Fortschritte in der pränatalen Diagnostik heute auf die tatsächlich erkrankten Fetus beschränkt werden können. Die in Tabelle 1 dargestellten Beispiele sollen diesen wichtigen Aspekt in der Pränataldiagnostik illustrieren.

Tabelle 1. Pränatale Diagnose: Verbesserung des prädiktiven Wertes verbunden mit weniger invasiven Testen


Früher Heute

Rötelnembryopathie Statistische - Virus RNA im
Risikobestimmung Trophoblast
(15-50%)
Muskeldystrophie Geschlechtsdiagnose Muskelbiopsie DNA Diagnostik
Duchenne (50%) (100%) des Gendefekt
Hämophilie A/B Geschlechtsdiagnose Cordozentese DNA Diagnostik
(50%) (100%) des Gendefekt
X-linked Hydrocephalus Geschlechtsdiagnose Ultraschall im DNA Diagnostik
(50%) 2. Trimester des Gendefekt
Ornithintranscarbamylase Leberbiopsie DNA Diagnostik
Mangel (100%) des Gendefekt

Gezielte Diagnostik an fetalen Zellen ermöglicht den Nachweis oder Ausschluß bestimmter Erkrankungen anstatt von Wahrscheinlichkeitsdiagnosen. Biopsien fetaler Organe werden von weniger invasiven Eingriffen wie Chorionzottenbiopsie oder Amniozentese abgelöst

Bis vor wenigen Jahren basierte bei einer mütterlichen Rötelninfektion in der Frühschwangerschaft die Entscheidung für oder gegen den Schwangerschaftsabbruch lediglich auf Wahrscheinlichkeitszahlen einer fetalen Embryopathie. Zahlreiche Schwangerschaften wurden wegen einem Infektrisiko von 10-50% abgebrochen. Mit dem direkten Nachweis von Virus RNA in Choriongewebe, das in der Frühschwangerschaft mit Hilfe der Chorionzottenbiopsie gewonnen werden kann, ist es möglich, den Virusbefall der Plazentarbarriere auszuschließen. Dadurch wird eine Infektion des Embryos sehr unwahrscheinlich, und ein Schwangerschaftsabbruch ist somit trotz mütterlicher Infektion vermeidbar ist [14]. Auch bei den X-gebundenen genetischen Erkrankungen, für die die Indikation des Schwangerschaftsabbruchs in entsprechenden Familien lange Jahre allein auf der Geschlechtsdiagnose basierte, mit einem 50%igen Erkrankungsrisiko bei männlichen Fetus, konnte ein entscheidender Durchbruch erzielt werden. In einer ersten Phase gelang der diagnostische Nachweis z. B. einer Duchenne-Muskeldystrophie anhand von fetalem Muskelbiopsiegewebe oder die Diagnose einer Hämophilie A oder B mit Hilfe von fetalem Blut, das mittels Cordozentese gewonnen wird. In neuerer Zeit kann mit Hilfe der DNA-Analyse der Gendefekt von fetalen Zellen, die von Chorionzottenbiopsie oder Amniozentese stammen, diagnostiziert werden. Diese Eingriffe sind sehr viel weniger traumatisch und mit einem geringeren Risiko für den Fetus verbunden als die Entnahme von Gewebsbiopsien oder aber die Cordozentese [12]. Darüber hinaus bietet die DNA-Diagnostik den Vorteil, daß sehr viel weniger Zellmaterial erforderlich ist und die Diagnose bedeutend früher in der Schwangerschaft, d.h. während der ersten Wochen, gestellt werden kann. Es gibt inzwischen eine lange Liste von X-chromosomal vererbten Erkrankungen sowie anderen monogenen Defekten, die eine schwere fetale Pathologie bedingen, und die mit einem hohen Grad an Zuverlässigkeit diagnostiziert werden können. Die Kombination der DNA-Diagnostik mit der Polymerasekettenreaktion ermöglicht den Nachweis von Defekten an Einzelzellen fetalen Ursprungs, die entweder aus mütterlichem Blut oder im Rahmen der Präimplantationsdiagnostik von der Morula gewonnen werden können.

Pränatale Therapie

Die pränatale Therapie ist ein Bereich der Perinatalmedizin, der in einer sehr raschen Entwicklung begriffen ist. Es bestehen gute Hoffnungen, daß in der Zukunft zunehmend mehr pränatal diagnostizierte Erkrankungen des Fetus einer Therapie in utero oder während der frühen postnatalen Phase zugänglich sein werden mit guten Chancen für ein Überleben und für eine mehr oder weniger normale Entwicklung des Kindes [1]. Es gibt bereits eine lange Liste unterschiedlicher Ansätze für eine pränatale Behandlung (s. Übersicht).

Der Fetus als Patient: In-utero-Therapie

Behandlung via Cordocentese

Bluttransfusion für:

  • Rh-Inkompatibilität,
  • Alloimmunthrombozytopenie,
  • aplastische Anämie (Parvo-B 19-Virus).

Medikamenteninjektion für:

  • Tachyarrythmien mit Herzversagen,
  • Struma als Folge von schwerem Hypothyroidismus bei Peroxidasemangel.

Laserchirurgie:

  • Koagulation von Plazentagefäßen bei Zwillingstransfusionssyndrom.

Verschiedene Shunts:

  • Zur Drainage fetaler Körperhöhlen in die Amnionflüssigkeit: Hydrocephalus, Hydrothorax, obstruktive Uropathie.

Offene Chirurgie

  • Zwerchfellhernie,
  • Teratom,
  • obstruktive Uropathie.

Das klassische Beispiel ist der Ersatz von fetalen Erythrozyten in Fällen von Hämolyse wegen Rhesusunverträglichkeit. Ursprünglich wurden die Spendererythrozyten in die Peritonealhöhle des Fetus gegeben, während in den letzten Jahren die direkte Injektion in die Nabelschnurvene mittels Cordozentese bevorzugt wird. Auch Erkrankungen wie die Alloimmunthrombozytopenie oder die aplastische Anämie bei Parvo-B 19-Virusinfektion können auf diesem Weg behandelt werden. Verschiedene Medikamente werden zur Behandlung fetaler Tachyarrhythmien verabreicht. Selbst schwere Formen von Herzversagen mit generalisiertem Hydrops der fetalen Gewebe und Polyhydramnion sind nach entsprechender Behandlung reversibel und haben eine gute Prognose [5]. Einzelfälle von schwerem Hypothyroidismus in Folge eines genetisch bedingten Peroxidasemangels wurden erfolgreich intrauterin durch die Verabreichung von Thyroxin in die Nabelschnurvene behandelt mit vollständiger Rückbildung ausgedehnter Formen von Struma [8].

Mit Hilfe von Laserkoagulation gelingt es, kommunizierende Gefäße in der Plazenta bei Zwillingstransfusionssyndrom zu unterbrechen-, auch die Einlage von Shunts zur Drainage verschiedener Körperhöhlen in die Amnionhöhle stellt ein Beispiel für chirurgische Behandlungen des Fetus dar, die unter Ultraschallsicht ohne Eröffnung des Uterus vorgenommen werden können. Die Erfahrungen mit ausgedehnteren chirurgischen Eingriffen am eröffneten Uterus und direkter Exposition des Fetus wie etwa die Korrektur einer Zwerchfellhernie oder aber auch die Entfernung von großen Steissteratomen oder Korrektur von obstruktiven Uropathien beschränken sich bislang auf wenige Zentren in der Welt; die Erfolgsraten dieser Eingriffe sind bislang noch nicht überzeugend [8]. Im Zusammenhang mit der In-utero-Therapie gibt es mehrere Aspekte zu beachten. Von entscheidender Bedeutung ist die frühe Diagnose und Behandlung, um die Entwicklung von irreversiblen Organschäden zu vermeiden. Allerdings sind die entsprechenden fetalen Strukturen häufig erst zu einem fortgeschrittenen Zeitpunkt in der Schwangerschaft diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen zugänglich. Bei verschiedenen Erkrankungen wie etwa den obstruktiven Uropathien oder der Kompression der fetalen Lunge durch Hydrothorax ist der entsprechende Organschaden zum Zeitpunkt der Diagnose bereits beträchtlich und häufig nicht mehr korrigierbar. Auch der natürliche Verlauf von Störungen der Funktion verschiedener Organe in der Fetalphase bedarf eines eingehenden Studiums, da für einen Teil dieser Defekte eine Spontankorrektur beschrieben werden konnte und somit Zurückhaltung mit mehr oder weniger risikoreichen Interventionen geboten ist. Ohne Frage müssen - abgesehen von den technischen Schwierigkeiten - eine Reihe weiterer komplexer Fragen im Zusammenhang mit der Therapie am Fetus diskutiert werden, bevor allgemeinverbindliche Empfehlungen und Standards für bestimmte Eingriffe am Fetus in utero sowie bestimmte Behandlungsmethoden festgelegt werden können. Entscheidend ist die sorgfältige Dokumentation der Einzelfälle mit Sammlung der Daten in internationalen Registern einschließlich der Informationen über das unmittelbare Ergebnis sowie auch die Langzeitauswirkungen. Nur durch die Koordination der Anstrengungen ausgesuchter Zentren ist mit einem raschen Fortschritt in diesem jungen Feld der Perinatalmedizin zu rechnen. Besondere Anforderungen müssen an die Beratung der Eltern sowohl vor dem Eingriff sowie auch an die Begleitung sowie psychologische Unterstützung während und nach der Behandlung gestellt werden. Dabei muß eine umfassende Information über die Art der Störung sowie die voraussichtliche Prognose mit oder ohne Therapie und über die Risiken, die mit den diagnostischen und therapeutischen Interventionen verbunden sind, in verständlicher Form vermittelt werden.

Literatur

[1] Becker R, Fuhrmann W, Holzgreve W, Spärling K (1995) Pränatale Diagnostik und
Therapie, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart
 


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[2] Beller FK, Zlatnik P (1994) Medical aspects of the beginning of human life. In: Belle FK,
Weiss RF (Hers) The beginning of human life. Kluner, Dordrecht, pp 3-19
 


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[3] Busman IM, van der Wal G, Hosman-Benjaminse SL (1997) Late termination of pregnancy
in North Holland. Br J Obstet Gynecol 104:478-487
 


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[4] Charlene FA, McCullough LB (1990) Does obstetric ethics have any role in the
obstetrician's response to the abortion controversy? Am J Obstet Gynecol 163:1425-1429
 


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[5] Copal JA, Friedman A, Kleinman CS (1997) Management of fetal cardiac arrhythrnia.
Obstet Gynecol Clin North Am 24:201-211
 


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[6] Esser R (1993) Zur Fremdbestimmung des Arztberufes am Beispiel der
Abtreibungsproblematik. Geh Frauenheilk 53:443-447
 


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[7] Gänshirt D, Garritsen HSP, Holzgreve W (1995) Fetal cells in maternal blood. Cur Open
Obstetric Gynecology 7:103-108
 


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[8] Holzgreve W (1994) Intrauterine Eingriffe während der Schwangerschaft. Pädiatr Praxis
47:551-566
 


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[9] Memorandum zur Neuregelung der Paragraphen 218 und 219 (1997) Z Gebh Neonatol
201:181
 


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[10] Mut zur Ehrlichkeit in der Abtreibungsfrage, Neue Zürcher Zeitung, 26./27. 7. 1997


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[11] Paintin D (1997) Abortion after 24 wecks. Br J Obstet Gynecol 104:398-400


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[12] Robinson A, Bender BG, Linden MG (1992) Prenatal diagnosis of sex chromosome
abnormalities. In: Milunsky A (ed) Genetic disorders and the fetus, 3rd edn. John Hopkins Umversity Press, Baltimore London, pp 211-240
 


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[13] Stoll W (1995) Schwangerschaftsabbruch: eine Frauenärztliche Sicht. In: Stoll W,
HaeringBinder B, Schweikert R, Rauher KJ, Granges E, Kind H, Mannhart A (eds) Schwangerschaftsabbruch - eine Kontroverse. Utzinger-Stemmle, Rieden
 


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[14] Tercanli S, Enders G, Holzgreve W (1996) Aktuelles Management bei mütterlichen
Infektionen mit Röteln, Toxoplasmose, Zytomegalie, Varizellen und Parvovirus B19 in der Schwangerschaft. Gynäkol 29:144-163
 


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[15] Weise W (1997) Gedanken zur Neufassung des Paragraph 218 A aus der Gegenwärtigkeit
  Goethes. Der Frauenarzt 38:1218-1220
 


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Prof. H. Schneider
Frauenklinik, Inselspital
CH-3012 Bern